Area di intensa iodocaptazione al WBS con 131I simulante metastasi polmonare causata da angioma capillare a basso flusso.

INTRODUZIONE: Il follow-up del carcinoma differenziato della tiroide (DTC) si basa sul dosaggio della Tireoglobulina (Tg), sull’ecografia color Doppler (CFDS) del collo e sulla scintigrafia totale corporea (WBS) con 131I. Quest’ultima indagine permette di identificare aree di recidiva o metastasi di DTC iodofissanti, ma raramente può essere inficiata da falsi positivi. CASO CLINICO: La paziente in oggetto (aa 71) era stata sottoposta nel 2002 a tiroidectomia totale e terapia radiometabolica con 100 mCi di 131I per carcinoma papillare (T2N0M0). E’stata successivamente sottoposta a 2 WBS in ipotiroidismo risultati negativi con Tg <1,0 ng/ml. Un recente dosaggio della Tg con tecnica più sensibile sotto terapia TSH soppressiva evidenziava un valore di 0,6 ng/ml; gli anticorpi anti Tg (AbTg) erano indosabili e il CFDS del collo nella norma. La paziente è stata quindi sottoposta a terapia con 131I (150 mCi) dopo stimolo con TSH umano ricombinante (rh-TSH). La Tg basale si confermava dosabile (0,508 ng/ml) senza subire significative variazioni dopo stimolo con rh-TSH (0,525 ng/ml). Il WBS post-dose evidenziava un’area di fissazione in sede mediana sovraioidea compatibile con residuo di dotto tireoglosso ed un’area di marcata attività nella porzione basale dell’emitorace dx, riferibile in prima istanza a metastasi polmonare. Una successiva TC torace con mdc evidenziava in corrispondenza dell’area ipercaptante la presenza di “multiple formazioni ipodense, verosimilmente intravasali lungo il decorso del bronco postero-basale del lobo destro, compatibili con esito di embolia polmonare o infarto parenchimale”. Una successiva angio-TC del torace evidenziava “piccola opacità basale dx a margini regolari che si impregna lentamente e costantemente di mdc, compatibile per morfologia ed enhancement con angioma capillare a basso flusso.” DISCUSSIONE: I falsi positivi del WBS con 131I descritti in letteratura riconoscono diversi meccanismi: secrezioni corporee (ristagno di saliva), essudati patologici (pericardico e pleurico), infiammazioni, tumori non tiroidei (oltre a struma ovarii, carcinomi polmonari, adenocarcinomi e meningiomi), rallentamento della motilità intestinale, l’acalasia esofagea, il laringocele, malformazioni gastrointestinali e urinarie. Anche lesioni mammarie, epatiche e timiche possono causare falsi positivi. Sebbene siano stati segnalati rari falsi positivi da cause vascolari come l’ematoma subdurale e l’aneurisma aortico, il nostro caso presenta caratteristiche peculiari non descritte in precedenza. Il meccanismo alla base della abnorme iodocaptazione è probabilmente riconducibile al rallentato flusso vascolare dell’angioma capillare con ristagno di sangue e persistenza dello 131I nella lesione. Sebbene la iodocaptazione al WBS e la presenza di Tg dosabile in terapia TSH-soppressiva indirizzassero verso una diagnosi di metastasi polmonare, il mancato incremento della Tg dopo stimolo con rh-TSH è in armonia con la diagnosi finale e la più probabile origine della Tg è la persistenza di tessuto tiroideo al livello del dotto tireoglosso, come documentato dal WBS post-dose. CONCLUSIONI: Il riconoscimento di un falso positivo del WBS è fondamentale per evitare inutili ulteriori terapie con 131I e ansia al paziente. Questo caso ripropone l’importanza di valutare tutti i parametri clinici, biochimici e morfo-funzionali disponibili per il follow-up del DTC allo scopo di formulare una corretta diagnosi ed impostare una adeguata terapia.